Опубликовано в журнале: GENECOLOGY AND OBSTETRICS

ORGAN OF THE EIFMAN SOCIETY FOR GYNECOLOGY AND OBSTETRICS 21 января 2010 г.

 

Мурат Экин (Murat Ekin) • Левент Ясар (Levent Yaşar) • Кадир Саван (Kadir Savan)

• Музаффер Темур (Muzaff er Temur) • Мехмет Ухри (Mehmet Uhri) • Изил Генсер (Işil Gencer)

• Эсра Киванс (Esra Kivanc)

 

Аннотация

Цель: Сравнить эффективность вагинальных суппозиториев на основе гиалуроновой кислоты с вагинальными суппозиториями с эстрадиолом для лечения атрофического кольпита.

 

Материалы и методы: Сорок две женщины в период постменопаузы с симптомами атрофического кольпита были рандомизированы в группы. Пациентки в первой группе принимали по 25 мг вагинальных суппозиториев эстрадиола (n = 21), а пациентки во второй группе по 5 мг натриевой соли гиалуроновой кислоты (n = 21) в течение 8 недель. Симптомы атрофического кольпита оценивались пациентками самостоятельно по 4-балльной шкале, а степень эпителиальной атрофии определялась как минимальная, легкая, средняя и тяжелая. Вагинальный рН и индекс созревания измеряли и сравнивали в обеих группах.

 

Результаты: Симптомы были значительно уменьшены в обеих группах (Р < 0.001). Ослабление симптомов значительно выше в группе I по сравнению с группой II (P < 0.05). После лечения значительное снижение в эпителиальной атрофии и вагинального рН были обнаружены в обеих группах (Р< 0,01). Вагинальные значения созревания также значительно улучшилась в обеих исследовательских группах (Р < 0.001). Средняявеличина созревания значительно выше в группе I по сравнению с группой II (P < 0.001).

Заключение: Оба способа лечения при условии снижения вагинальных симптомов улучшили эпителиальную атрофию, снизили вагинальный рН и увеличили созревание эпителия влагалища. Эти улучшения были выше в группе I. Вагинальные суппозитории с гиалуроновой кислотой могут приманять пациентки с атрофическим вагинитом, которые не хотят или не могут использовать местное лечение кольпита эстрогенами.

 

Ключевые слова

Атрофический вагинит, Гиалуроновая кислота, Вульвовагинальные жалобы

 

Введение

Истощение фолликулярного аппарата яичников приводит к снижению выработки эндогенных эстрогенов в период менопаузы. Влагалище и другие эстроген-зависимые ткани постепенно претерпевают атрофические изменения. Низкий уровень эстрогена приводит к увеличению базальных и парабазальных клеток по отношению к поверхностным клеткам в цитологическом исследовании. Потеря эстроген-зависимого клеточного созревания во влагалище может привести к атрофическому кольпиту, сопровождающийся симптомами сухости, болезненностью, раздражением, выделениями и диспареунией. Из-за снижения уровня эстрогена в период менопаузы, снижается количество лактобактерий, а также смещается рН в щелочную сторону. В результате эпителий влагалища становится более восприимчивым к инфекции через колонизацию фекальной средой. Хотя в период постменопаузы атрофический кольпит является общим состоянием у пожилых женщин, лишь небольшой процент обращается за помощью для устранения симптомов сухости [1, 2].

Варианты лечения атрофического кольпита варьируют от негормональных домашних средств до нескольких форм местной или системной гормонотерапии. Смазки на водной основе, вагинальные увлажняющие кремы, масло с витамином Е, являются одними из негормональных методов лечения [3]. Для симптоматического лечения женщин, у которых нет показаний для системной заместительной гормональной терапии или тех, которые предпочитают не использовать системную терапию, местное вагинальное лечение эстрогенами также является эффективным методом для обратного развития атрофических вагинальных изменений и снижения симптомов сухости [2, 4]. Ввиду того, что влагалище терцет коллаген и водоудерживающую способность в период менопаузы, гиалуроновая кислота может быть использована в стимулировании восстановительных процессов атрофических и дистрофических состояний влагалища и старческой сухости в связи с дефицитом эстрогенов [1, 5]. Целью данного исследования является сравнение эффективности вагинальных суппозиториев гиалуроновой кислоты с вагинальными суппозиториями эстрадиола для лечения атрофического кольпита.

 

Материалы и методы

Это рандомизированное, контролируемое исследование проводилось в Лаборатории менопаузы учебно-исследовательского медицинского учреждения доктора Бакироу Сади Конук. В течение 8-недельного исследования сравнивалась эффективность вагинальных суппозиториев, содержащие 25 мг эстрадиола (Вагифем (Vagifem), Ново Нордиск Инк (Novo Nordisk Inc.) США) с вагинальными суппозиториями, содержащими натриевую соль гиалуроновой кислоты 5 мг, масляный экстракт центеллы азиатской 60 мг, екстракт масла календулы 60 мг, экстракт масла алоэ вера 60 мг, эфирное масло чайного дерева 2 мг (Цикатридина (Cicatridina) ООО Farma-Derma (Фарма-Дерма), Италия). Исследование было одобрено местным Комитетом по этике, а письменное согласие было получено от каждой участнцы до начала процедур клинического исследования. В исследовании участвовали сексуально активные женщины в возрасте 45 лет и старше, с жалобами на сухость и раздражение влагалища (N = 48). Все участники имели сывороточные Е2 концентрации 20 пг/мл или менее, 5% или менее поверхностных вагинальных клеток. Участники также должны были находится не менее 12 месяцев в постменопаузе, толщина эндометрия 5 мм или менее по результатам трансвагинального УЗИ. Из исследования были исключены женщины, у которых в анамнезе выявлен или есть подозрение на рак молочной железы, гормон-зависимую опухоль, генитальное кровотечение по неизвестной причине, острый тромбофлебит или тромбоэмболическое расстройство, связанное с использованием эстрогенов, вагинальная инфекция, требующая лечения, аллергия на допинг-контроль или его составляющие или любое иное серьезное заболевание, которое могло бы повлиять на соответствие исследование. Использование любого из исследуемых препаратов в течение последних 30 дней до обследования, любого гомеопатического препарата в течение 7 дней до начала исследования и любых экзогенных кортикостероидов или половых гормонов в течение 8 недель до начала исследования, было запрещено.

 

Пациентки были рандомизированы одна группа принимала по 25 мг вагинальных суппозиториев с эстрадиолом раз в день в течение 14 дней, а затем, по одномувторая группа вагинальных суппозиториев, содержащих натриевую соль гиалуроновой кислоты 5 мг один раз в день (группа II) в течение 8 недель соответственно. Участницам было также поручено применять суппозитории в одно и то же время каждый день. Шесть пациенток прекратили исследование: три в группе I (один из-за отсутствия при последующем наблюдении и 2 из-за несоблюдения условий исследования) и три в группе II (2 из-за отсутствия при последующем наблюдении и 1 из-за несоблюдения условий исследования). Оценки эффективности методов лечения проводились на восьмой неделе. Симптомы атрофического кольпита определяли в суммарной оценке влагалища, включая сухость, болезненность, раздражение, выделения из влагалища и диспареунию.

 

Однако выделения из влагалища были исключены из суммарной оценки симптомов влагалища, так как выделения из влагалища были оценены большинством участников как минимальные или легкие. Таким образом, первичной конечной точкой оценки эффективности были изменения в суммарной оценке симптомов влагалища (сухость, болезненность, раздражение и диспареуния).

 

Обследования этих вагинальных симптомов были проведены в начале исследования (неделя 0) и на 8-й неделе. Тяжесть каждого симптома была оценена самостоятельно и была получена оценка на основе 4-балльной шкалы (0 = отсутствует, 1 = легкая, 2 =умеренная, 3 = тяжелая). Затем формировалась суммарная оценка этих симптомов (средняя величина отдельных показателей для сухости, болезненности, раздражения и диспареунии). Дополнительные обследования эффективности включали обследования эпителиальной атрофии влагалища (степень эпителиальной целостности и толщина, влагалищные выделения и цвет), вагинального рН и вагинальной цитологии. Степень эпителиальной атрофии определялась по 4-балльной шкале (0 = отсутствует, 1 = легкая, 2 = умеренная, 3 = тяжелая). Вагинальный рН измеряли индикатором рН, который вводился во влагалище по интервалам в 4-балльной__ шкале соответственно (рН 5.5-6.49 [2] и более, чем 6.49 [3]). Образцы клеток влагалища были проанализированы вслепую цитологом, чтобы определить процент из парабазальных, промежуточных и поверхностных клеток. Величина вагинального созревания рассчитывалась по формуле:

величина созревания = (0 × % парабазальных клеток) + (0,5 × % промежуточных клеток) + (1.0 × % поверхностных клеток). Объем выборки обеспечит 80% мощности в выявлении разницы в изменении по сравнению с исходной оценкой 0.5 между двумя группами с предполагаемым стандартным отклонением (СО) 0,85 для первичной конечной точки оценки эффективности (изменение по сравнению с исходным показателем в суммарной оценке сухости, болезненности, раздражения и диспареунии влагалища).

 

Для всех переменных эффективности статистические анализы были проведены статистическим программным обеспечением NCSS 2007 и 2008 (Юта, США). Для одномерного анализа непрерывные данные сообщались как медианные и средние + СО. Во время оценивания изучающих данных качественные данные оценивались с использованием t-критерия Стьюдента и U-критерия Манна — Уитни.

Парный t-критерий Стьюдента и t-критерий Вилкоксона были использованы для сравнения параметров в обеих группах. Результаты были представлены в 95% доверительном интервале, значение было принято на уровне P < 0.05.

 

Результаты

Средний возраст пациентов в группе I (51.86 + 4.35) и группе II (52.95 + 4.80) значительно не отличались (P > 0.05). Пациенты были в менопаузе на 5.29 + 3.03 лет в группе I и 4.67 + 3.13 лет в группе II соответственно (P > 0.05).

У трех пациентов в группе I и у 4 пациентов в группе II была проведена гистерэктомия из-за доброкачественных образований, таких как, фиброиды. Частота симптомов до и после лечения в двух группах представлена в Таблице Суммарная оценка симптомов влагалища незначительно отличалась в начале лечения. Облегчение симптомов было обнаружено в обеих группах (P < 0.001) после 8-недельного лечения. Облегчение вагинальных симптомов было значительно выше в группе I по сравнению с группой II соответственно (P < 0.05) (Таблица 2). Степень эпителиальной атрофии была болем тяжелой в группе II (P < 0.05), значительное снижение было обнаружено в обеих группах (P< 0.01) после лечения (Таблица 3). Вагинальный рН значительно снизился в обеих группах (P <0.01) после лечения, в то время как снижение было более заметным в группе I (Таблица 4).

Показатели вагинального созревания также значительно улучшилось в обеих исследуемых группах (Р < 0,001) после 8 недель лечения, в то время как среднее значение созревания былозначительно выше в группе I по сравнению с группой II соответственно (Р < 0.001) (Таблица 5).

 

Исследование

Вульвовагинальные атрофические изменения могут негативно повлиять на качество жизни женщин в период менопаузы. Более, чем половина женщин в период менопаузы будут испытывать мочеполовой дискомфорт, связанный с нехваткой эстрогенов [2, 6, 7]. В недавнем предполагаемом групповом исследовании 510 женщин в постменопаузе сообщили о диспареунии (10%) и сухости влагалища (9,6%) [8].

 

Общим лечением вплоть до 1990-х годов было оральная заместительная гормональная терапия (ЗГТ), но впоследствии это лечение было пересмотрено в связи с его побочными эффектами. В дополнение к предыдущему исследованию[2] обнаружено, что хотя многие женщины пользуются оральной ЗГТ, урогенитальные симптомы когут сохраняться. Вагинальное применение низких доз суппозиториев эстрадиола оказывает безопасное и подходящее местное снижение вагинальных симптомов [6, 7]. Исследования показали, что вагинальные препараты эстрогена могут привести к быстрому и эффективному впитыванию эстрогена в системный кровоток [9-11]. Несмотря на информацию о том, что низкие дозы препарата, содержащие 25 мг эстрадиола, эффективно снижают симптомы атрофического кольпита без нежелательного системного побочного действия [11-13], следует отметить, что в соответствии с заключением о состоянии здоровья женщин Североамериканского общества по менопаузе (NAMS) в 2007 году, режим оптимального лечения и минимальная эффективная доза для местных вагинальных препаратов эстрадиола не был установлен.

Более тщательное наблюдение может потребоваться для женщин с высоким риском развития рака эндометрия, для них до сих пор считается опасным длительное применение эстрадиола [14]. В этом заявлении NAMS указывает первоочередное лечение, которое включает негормональные вагинальные смазочные и увлажняющие вещества [14].

Вот почему доступные негормональные варианты следует рассматривать в облегчении коитального дискомфорта у этих женщин, а такие альтернативы включают вагинальные увлажняющие вещества, иглоукалывание, природные эстрогены, травяные добавки или растительные эстрогены [15]. В этом исследовании мы изучили эффект гиалуроновой кислоты при атрофическом кольпите. Так как влагалище также теряет коллаген и влагоудерживающую способность в период менопаузы, гиалуроновая кислота используется в качестве адъюванта восстанавливающих процессов атрофического и дистрофического состояний слизистой оболочки влагалища, также возникает сенильная сухость в связи с нехваткой эстрогенов. Теа и другие [5] изучили эффективность и безопасность на основе вагинальных суппозиториев гиалуроновой кислоты в 95 пациентов, страдающих от гормонального или вызванного химиотерапией атрофического кольпита вследствие рака молочной железы. Они нашли значительное снижение (70%) симптомов атрофического кольпита [5]. Морали и другие [16] провели клиническое испытание, чтобы исследовать последствия альтернативних медицинских изделий в виде геля, содержащий гиалуроновую кислоту, с целью тестированияего безопасность и эффективность у женщин с урогенитальной атрофией в постменопаузе.

Всем женщинам в период после менопаузы было назначено вагинальное применение 2.5 г геля /день в течение 1 недели с послідующими двумя применениями / неделя в течении 11 недель. Результаты показали заметный эффект испытанного продукта на сухость влагалища и другие симптомы и признаки со статистически значительными снижениями с первой недели лечения [16]. Мы также обнаружили сопоставимые результаты этих двух исследований. В нашем исследовании мы нашли значительное улучшение вагинальных симптомов эпителиальной атрофии, вагинального рН и индекса созревания.

Это улучшение было более значительным у пациентов, которые применяли вагинальные суппозитории с эстрогеном, за исключением определения эпителиальной атрофии. Это может быть связано с субъективной оценкой больных.

Основными задачами в лечении вагинальной атрофии является облегчение симптомов и обратимость анатомических атрофических изменений и мы нашли значительное снижение вагинальных симптомов у пациенток, которые применяли вагинальные суппозитории с гиалуроновой кислотой. Хотя мы считаем, что исследования с большим числом пациентов необходимо для определения эффективности вагинальных суппозиториев гиалуроновой кислоты в качестве первоочередного лечения атрофического кольпита, также оно может быть использовано для пациентов, которые не хотят или не могут принимать местное лечение эстрогенами.

 

Список литературы

 

1. Mehta A, Bachmann G (2008) Vulvovaginal complaints. Clin Obstet Gynecol 51(3):549–555
2. Notelovitz M (1997) Urogenital aging: solutions in clinical practice. Int J Gynaecol Obstet 59:S35–S39
3. Castelo-Branco C, Cancelo M, Villero J, Nohales F, Juli’a D (2005) Management of post-menopausal aginal atrophy, atrophic vaginitis. Maturitas 52S:S46–S52
4. Messinger-Rapport BJ, Thacker HL (2001) Prevention for the older woman: a practical guide to hormone replacement therapy and urogynecologic health. Geriatrics 56:32–42
5. Tea MKM, Priemer V, Kubista E (2006) Aktuelles: Wirksamkeit und Sicherheit von Hyaluron-Säure-Zäpfchen (Cikatridina(R)) bei der Behandlung hormon-oder chemotherapieinduzierter vaginaler Atrophie bei Mammakarzinompatientinnen Journal für Fertilität und Reproduktion 16 (2) (Ausgabe für Österreich), pp 17–19
6. Bachman G (1995) Urogenital ageing: an old problem newly recognized. Maturitas 22:S1–S5
7. Iosif CS, Bekassy Z (1984) Prevalence of genitourinary symptoms in the late menopause. Acta Obstet Gynecol Scand 63:257–260
8. Bozkurt N, Ozkan S, Korucuoglu U et al (2007) Urogenital symptoms of postmenopausal women in Turkey. Menopause 14:150–156
9. Martin PL, Yen SSC, Burnier AM, Hermann H (1979) Systemic absorption and sustained effects of vaginal estrogen creams. JAMA 242:2699–2700
10. Baker VL (1994) Alternatives to oral estrogen replacement: transdermal patches, percutaneous gels, vaginal creams and rings, implants, and other methods of delivery. Obstet Gynecol Clin North Am 21:271–297
11. Notelovitz M, Funk S, Nanavati N, Mazzeo M (2002) Estradiol absorption from vaginal tablets in postmenopausal women. Obstet Gynecol 99:556–562
12. Nilsson K, Heimer G (1992) Low-dose oestradiol in the treatment of urogenital oestrogen de Wciency—a pharmacokinetic pharmacokineticand pharmacodynamic study. Maturitas 15:121–127
13. Bachmann G, A Lobo R, Gut R, Nachtigal L, Notelovitz M (2008) Efficacy of low-dose estradiol vaginal tablets in the treatment of atrophic vaginitis a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 111:67–76
14. North American Menopause Society (2007) The role of local vaginal estrogen for treatment of vaginal atrophy in postmenopausal women: 2007 position statement of the North American Menopause Society. Menopause 14:355–369
15. ACOGPractice Bulletin (2001) Use of botanicals for management of menopausal symptoms. Obstet Gynecol 97(Suppl):1–11
16. Morali G, Polatti F, Metelitsa EN, Mascarucci P, Magnani P, Marrè GB (2006) Open, non-controlled clinical studies to assess the effcacy and safety of a medical device in form of gel topically and intravaginally used in postmenopausal women with genital atrophy. Arzneimittelforschung 56(3):230–238.